Analiza zdarzenia, na skutek którego małoletni poniósł śmierć
Autor: Ministerstwo Sprawiedliwości
Data publikacji: 07/2025
Link źródłowy: kliknij tutaj
Informacja prasowa: kliknij tutaj
Skopiuj link do raportu
Streszczenie
Streszczenie
Dokument przedstawia analizę zdarzenia, w wyniku którego doszło do śmierci małoletniego. Opisuje przypadek kobiety z diagnozą psychiatryczną, która nie przyjmowała leków w czasie ciąży i po porodzie. Po opuszczeniu szpitala, w krótkim czasie podjęła działania prowadzące do tragicznego zdarzenia. Eksperci rekomendują, aby Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wdrożył pogłębioną pracę socjalną z rodziną, szczególnie w przypadkach kobiet w ciąży lub połogu z zaburzeniami psychicznymi. Kluczowe jest systematyczne monitorowanie sytuacji rodzin, w których występują czynniki ryzyka, takie jak brak leczenia farmakologicznego matki, samotne wychowywanie dziecka czy orzeczenia o niepełnosprawności.
Dokument podkreśla również potrzebę opracowania jednolitego wzoru karty ciąży, uwzględniającego m.in. wizyty edukacyjne, testy przesiewowe w kierunku depresji oraz psychiatryczne wskazania do cesarskiego cięcia. Wskazano na konieczność przeprowadzania wywiadów dotyczących zdrowia psychicznego matek, co pozwoli na wczesne wykrywanie zaburzeń i ocenę ryzyka ich zaostrzenia. Całość ma na celu poprawę systemu ochrony małoletnich oraz zapobieganie podobnym tragediom w przyszłości.
Wnioski
Wnioski
1. Wprowadzenie ogólnopolskiego systemu teleinformatycznego jest kluczowe dla efektywnej koordynacji wsparcia dla dzieci i ich rodzin, umożliwiając dostęp do danych gromadzonych przez różne sektory usług publicznych, co zwiększa szanse na wczesną interwencję w przypadkach przemocy.
2. Lokalne analizy zdarzeń, w których małoletni poniósł śmierć lub doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, powinny być przeprowadzane w ciągu sześciu miesięcy od incydentu, aby umożliwić identyfikację i wdrożenie zmian organizacyjnych, które zminimalizują ryzyko wystąpienia podobnych przypadków w przyszłości.
3. Współpraca międzysektorowa w zakresie ochrony dzieci wymaga jasnych zasad dotyczących przepływu informacji oraz zaangażowania wszystkich instytucji, które mają kontakt z dzieckiem, co pozwoli na lepsze zrozumienie sytuacji rodzinnej i skuteczniejsze wsparcie.
4. Opracowanie poziomów ryzyka poważnej krzywdy dla dzieci w kontekście pracy pracowników pomocy społecznej jest niezbędne, aby umożliwić skuteczną ocenę sytuacji rodzinnej i podjęcie odpowiednich działań interwencyjnych.
Główne rekomendacje
Główne rekomendacje
1. Wprowadzenie systemu monitorowania sytuacji rodzin z dziećmi, które są w wysokim ryzyku poważnej krzywdy, poprzez zwiększenie liczby wizyt pracowników socjalnych oraz współpracę z instytucjami takimi jak sądy rodzinne, Policja i oświata. Celem jest zapewnienie odpowiedniego wsparcia i ochrony dzieci w trudnych sytuacjach.
2. Zmiana w Kwestionariuszu Rodzinnego Wywiadu Środowiskowego, polegająca na dodaniu pytania dotyczącego obecności dziecka podczas wywiadu. W przypadku nieobecności, konieczne powinno być wskazanie przyczyny, co pozwoli na lepsze monitorowanie bezpieczeństwa małoletnich.
3. Opracowanie i wdrożenie ogólnopolskiego systemu teleinformatycznego, który umożliwi efektywną wymianę danych pomiędzy sektorami ochrony zdrowia, oświaty i pomocy społecznej. System ten powinien wspierać koordynację działań w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia dzieci.
4. Intensyfikacja szkoleń dla pracowników socjalnych oraz asystentów rodziny, koncentrujących się na metodach pracy z osobami z zaburzeniami psychicznymi. Szkolenia powinny być dostosowane do rzeczywistych potrzeb i wykorzystywać aktywizujące metody nauczania, takie jak praca na przypadkach i metody kreatywne.